শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক রোগের পোস্ট-এক্সপোজার প্রফিল্যাক্সিসের বিষয়ে বিশেষজ্ঞের সম্মতি (2025 সংস্করণ)

শিশুরা জলাতঙ্কের এক্সপোজারের জন্য উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ জনসংখ্যার অন্তর্গত। শিশুদের শারীরবৃত্তীয় ও মনস্তাত্ত্বিক বৈশিষ্ট্যের পাশাপাশি দুর্বল আত্ম-সুরক্ষা ক্ষমতার কারণে, তারা মাথা, মুখ বা শরীরের একাধিক স্থানে গুরুতর কামড়ের প্রবণতা রয়েছে, রোগ শুরু হওয়ার ঝুঁকি বেশি। অধিকন্তু, শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের জন্য পোস্ট-এক্সপোজার প্রফিল্যাক্সিস (PEP) এর ক্ষত ব্যবস্থাপনা, প্রয়োগের ক্ষেত্রে নিজস্ব বৈশিষ্ট্য রয়েছে।জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন, এবং প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট। চীনে শিশুদের জলাতঙ্কের জন্য পিইপি অনুশীলনে অসামঞ্জস্যপূর্ণ জ্ঞান এবং অ-প্রমিত ব্যবস্থাপনার বর্তমান সমস্যাগুলি মোকাবেলা করার জন্য, চাইনিজ প্রিভেন্টিভ মেডিসিন অ্যাসোসিয়েশনের জলাতঙ্ক প্রতিরোধ ও নিয়ন্ত্রণ ওয়ার্কিং কমিটি, চায়না মেডিকেল রেসকিউ অ্যাসোসিয়েশনের প্রাণীর আঘাত চিকিত্সা শাখা এবং প্রাণীর আঘাত এবং তীব্র সংক্রামক রোগ প্রতিরোধ শাখার আয়োজন করেছে। প্রাসঙ্গিক দেশীয় বিশেষজ্ঞরা। দেশে এবং বিদেশে সাম্প্রতিক গবেষণা প্রমাণের ব্যাপক পুনরুদ্ধার এবং মূল্যায়নের উপর ভিত্তি করে এবং প্রাসঙ্গিক নিয়ম এবং নির্দেশিকাগুলির রেফারেন্সের উপর ভিত্তি করে, চীনের শিশুদের জলাতঙ্কের জন্য PEP-এর ক্লিনিকাল অভিজ্ঞতার সাথে মিলিত, এই ঐক্যমত্যটি চীনে শিশুদের জলাতঙ্কের জন্য PEP-এর ব্যবস্থাপনা স্তরকে ব্যাপকভাবে উন্নত করার জন্য প্রণয়ন করা হয়েছিল।

ভূমিকা

জলাতঙ্ক হল একটি জুনোটিক সংক্রামক রোগ যা Rhabdoviridae পরিবারে লাইসাভাইরাস গণের ভাইরাস দ্বারা সৃষ্ট হয়, সাধারণত জলাতঙ্ক ভাইরাস সংক্রমণ [1] দ্বারা সৃষ্ট হয়। জলাতঙ্ক বেশিরভাগ নির্দিষ্ট ক্লিনিকাল প্রকাশ যেমন হাইড্রোফোবিয়া, অ্যারোফোবিয়া, ফ্যারিঞ্জিয়াল পেশীর খিঁচুনি এবং প্রগতিশীল পক্ষাঘাত দ্বারা চিহ্নিত করা হয়। বর্তমানে, কোন কার্যকর ক্লিনিকাল চিকিত্সা পদ্ধতি নেই। একবার এই রোগটি বিকশিত হলে, মৃত্যুর হার প্রায় 100%, যা মানুষের জীবন এবং স্বাস্থ্যের জন্য মারাত্মক হুমকি হয়ে দাঁড়ায় [২]। জলাতঙ্কের সংস্পর্শ বলতে বোঝায় কামড়ানো, আঁচড় দেওয়া, বা শ্লেষ্মা ঝিল্লি বা ভাঙা চামড়া একটি উন্মাদ প্রাণী, সন্দেহভাজন র‍্যাবিড প্রাণী, বা পোষক প্রাণী যাদের স্বাস্থ্যের অবস্থা নির্ধারণ করা যায় না, বা খোলা ক্ষত বা শ্লেষ্মা ঝিল্লি সরাসরি লালা বা টিস্যুর সাথে যোগাযোগ করে যাতে রেবিস ভাইরাস থাকতে পারে [3]। জলাতঙ্কের জন্য পোস্ট-এক্সপোজার প্রফিল্যাক্সিস (পিইপি) হল প্রধান প্রতিরোধ এবং নিয়ন্ত্রণের পরিমাপ, যার মধ্যে রয়েছে ক্ষত ব্যবস্থাপনা, জলাতঙ্কের টিকা দেওয়া এবং জলাতঙ্কের প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের ব্যবহার। মানসম্মত PEP ব্যবস্থাপনা রোগের সূত্রপাত প্রতিরোধ করতে পারে [4]।

অ্যান্টার্কটিকা বাদে সব মহাদেশেই জলাতঙ্কের প্রকোপ রয়েছে। WHO অনুমান করে যে প্রতি বছর প্রায় 59,000 মানুষ জলাতঙ্কে মারা যায়। এশিয়া এবং আফ্রিকা জলাতঙ্কের জন্য অত্যন্ত স্থানীয় এবং সবচেয়ে বেশি সংখ্যক মৃত্যুর সাথে। এশিয়ায় বার্ষিক প্রায় 30,000 জলাতঙ্কের মৃত্যু হয়, ভারতে এই রোগের বোঝা সবচেয়ে বেশি, যেখানে বছরে প্রায় 20,000 মৃত্যু হয় [2, 5]। 2007 সাল থেকে, চীনে জলাতঙ্ক প্রতিরোধ ও নিয়ন্ত্রণের কাজ পর্যায়ক্রমে অগ্রগতি অর্জন করেছে, রিপোর্ট করা কেস দেশব্যাপী টানা 17 বছর ধরে হ্রাস পেয়েছে। যাইহোক, 2024 সালে, দেশব্যাপী মোট 167 টি কেস রিপোর্ট করা হয়েছিল, যা 2023 এর তুলনায় 36.9% বৃদ্ধি পেয়েছে, যা নির্দেশ করে যে সংক্রমণ গতিশীলতা বা প্রতিরোধ ও নিয়ন্ত্রণ কার্যকারিতা পরিবর্তিত হতে পারে [6]।

জলাতঙ্ক-স্থানীয় অঞ্চলে, কুকুরের কামড়ের কারণে জলাতঙ্কের সংস্পর্শ বেশিরভাগই শিশুদের মধ্যে ঘটে [7-9]। একই সময়ে, শিশুরাও জলাতঙ্কের জন্য উচ্চ-প্রবণ জনসংখ্যা। পরিসংখ্যান অনুসারে, এশিয়া এবং আফ্রিকাতে প্রায় 40% জলাতঙ্কের ঘটনা 15 বছরের কম বয়সী শিশুদের মধ্যে ঘটে [10]। 2005 থেকে 2024 সাল পর্যন্ত চীনে জলাতঙ্ক রোগের জনসংখ্যাগত বৈশিষ্ট্যের উপর একটি সমীক্ষা অনুসারে, 6-20 বছর বয়সী 14.9%, দ্বিতীয় স্থানে রয়েছে [6]। যেহেতু বর্তমানে চীনে শিশুদের জন্য PEP সম্বন্ধে বিশেষভাবে কোনো বিশেষ এবং ব্যাপক নির্দেশিকা বা আদর্শ নেই, তাই এই সম্মতির বিশেষজ্ঞ গোষ্ঠী, ক্লিনিকাল অনুশীলনের সাথে মিলিত দেশে এবং বিদেশে বিদ্যমান প্রমাণ-ভিত্তিক চিকিৎসা প্রমাণের ভিত্তিতে, ক্লিনিক্যাল কাজের জন্য বৈজ্ঞানিক এবং মানসম্মত সুপারিশ প্রদানের জন্য চীনের শিশুদের জলাতঙ্কের জন্য PEP-এর প্রাসঙ্গিক বিষয়বস্তুর উপর ঐকমত্যে পৌঁছেছে।

I. ঐক্যমত বিকাশের পদ্ধতি

এই ঐক্যমতের উন্নয়ন দলে জরুরী অস্ত্রোপচার, সংক্রামক রোগ প্রতিরোধ ও নিয়ন্ত্রণ এবং পশুর আঘাত নির্ণয় ও চিকিৎসা সহ চীনের প্রাসঙ্গিক পেশাদার ক্ষেত্র থেকে নির্বাচিত 132 জন বিশেষজ্ঞ রয়েছে, যারা ঐকমত্য উন্নয়নে অংশ নিতে ইচ্ছুক। দলের সদস্যদের মধ্যে প্রধান বিশেষজ্ঞ, লেখার বিশেষজ্ঞ, পর্যালোচনা বিশেষজ্ঞ এবং কর্মরত সচিব অন্তর্ভুক্ত।

প্রধান বিশেষজ্ঞদের নির্দেশনায়, লেখার বিশেষজ্ঞরা দেশে এবং বিদেশে প্রকাশিত শিশুদের জলাতঙ্কের জন্য PEP সম্পর্কিত সাহিত্য পদ্ধতিগতভাবে অনুসন্ধান করেছেন, চীনে ক্লিনিকাল অনুশীলন এবং চিকিত্সকদের সাথে সাক্ষাত্কারের সাথে মিলিত হয়েছেন এবং অবশেষে এই ঐক্যমতের দ্বারা সমাধানের জন্য ক্লিনিকাল প্রশ্ন পদ্ধতি প্রতিষ্ঠা করেছেন।

লেখার বিশেষজ্ঞরা PICO নীতির (P: জনসংখ্যা/রোগী, I: হস্তক্ষেপ, C: নিয়ন্ত্রণ/তুলনা, O: ফলাফল নির্দেশক) এর উপর ভিত্তি করে ক্লিনিকাল প্রশ্নগুলির কাঠামোগত বিশ্লেষণ পরিচালনা করেছেন এবং পদ্ধতিগত সাহিত্য পুনরুদ্ধারের জন্য ব্যাপকভাবে বিনামূল্যের শব্দ এবং বিষয় শব্দ ব্যবহার করেছেন। সাহিত্য ডেটাবেস অনুসন্ধান করা হয়েছে: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP, এবং Wanfang ডেটা নলেজ সার্ভিস প্ল্যাটফর্ম। ইংরেজি অনুসন্ধান কীওয়ার্ড: শিশুরোগ, শিশু, জলাতঙ্ক, পোস্ট-এক্সপোজার প্রফিল্যাক্সিস, পিইপি, পশুর কামড়, ভ্যাকসিন। চাইনিজ সার্চ কীওয়ার্ড: শিশু, জলাতঙ্ক, পশুর আঘাত, এক্সপোজার প্রতিরোধ, ভ্যাকসিন। পুনরুদ্ধারের সময়: ডাটাবেস প্রতিষ্ঠা থেকে অক্টোবর 2025 পর্যন্ত। আনুষ্ঠানিকভাবে প্রকাশিত প্রাসঙ্গিক নিয়ম, নির্দেশিকা, বিশেষজ্ঞের সম্মতি, প্রমাণের সংক্ষিপ্তসার, পদ্ধতিগত পর্যালোচনা এবং মূল অধ্যয়নের অন্তর্ভুক্ত সাহিত্যের ধরন অন্তর্ভুক্ত। লিখিত বিশেষজ্ঞরা প্রমাণ সারণী সংস্থা সম্পন্ন করার পরে, প্রমাণ গ্রেডিং এবং সুপারিশ গ্রেডিং মূল্যায়ন (সারণী 1) এর জন্য গ্রেড (গ্রেডিং অফ রেকমেন্ডেশন, অ্যাসেসমেন্ট, ডেভেলপমেন্ট এবং ইভালুয়েশন) পদ্ধতি ব্যবহার করা হয়েছিল। 15 নভেম্বর, 2025-এ, উহানে একটি অফলাইন বিশেষজ্ঞ আলোচনা সভা অনুষ্ঠিত হয়েছিল। চীনে রোগীর পছন্দ এবং মান, হস্তক্ষেপের সুবিধা এবং অসুবিধা, চিকিৎসা অ্যাক্সেসযোগ্যতা, ইক্যুইটি এবং ক্লিনিকাল প্রযোজ্যতার মতো বিষয়গুলি বিবেচনা করে, 14টি প্রাথমিক সুপারিশ তৈরি করা হয়েছিল। কার্যনির্বাহী সচিবগণ পর্যালোচনা বিশেষজ্ঞদের সাথে প্রশ্নাবলী সমীক্ষা পরিচালনা করার জন্য পরিবর্তিত ডেলফি নীতি অনুসরণ করেন, প্রতিটি সুপারিশ আইটেম দ্বারা আইটেম দ্বারা আলোচনা এবং পরিবর্তন করেন। প্রতিটি সুপারিশ শুধুমাত্র ≥90% পর্যালোচনা বিশেষজ্ঞদের কাছ থেকে অনুমোদন পেলেই প্রতিষ্ঠিত হয়েছিল।

এই সম্মতিটি আন্তর্জাতিক অনুশীলন নির্দেশিকা নিবন্ধন এবং স্বচ্ছতা প্ল্যাটফর্মে নিবন্ধিত হয়েছে, রেজিস্ট্রেশন নম্বর PREPARE-2025CN1504 সহ।

২. শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক এক্সপোজার বৈশিষ্ট্য

আচরণগত জ্ঞানের পরিপ্রেক্ষিতে, শিশুরা স্বাভাবিকভাবেই কৌতূহলী, সক্রিয় এবং বিভিন্ন প্রাণীর সাথে যোগাযোগ করতে ইচ্ছুক, কিন্তু তারা পশুর আবেগ (যেমন ভয়, সতর্কতা ইত্যাদি) সঠিকভাবে বিচার করতে পারে না এবং অনুপযুক্তভাবে প্রাণীদের জ্বালাতন করে। বাচ্চাদের আত্ম-সুরক্ষা সচেতনতা কম, বিপজ্জনক পরিস্থিতিগুলি সময়মতো শনাক্ত করতে পারে না, এবং তাদের আত্ম-সুরক্ষা ক্ষমতা নেই, যা তাদের পশুর আক্রমণের জন্য আরও সংবেদনশীল করে তোলে এবং এমনকি শরীরের একাধিক স্থানে গুরুতর আঘাতের সম্মুখীন হয় [11-12]। প্রাণীদের দ্বারা আক্রান্ত হওয়ার পর, শারীরিক আঘাতের পাশাপাশি, শিশুরা প্রচণ্ড মানসিক চাপও বহন করতে পারে। তারা তিরস্কারের ভয়ে তথ্য গোপন করতে, তাদের আঘাতের বিষয়ে অভিভাবকদের না জানানো এবং চিকিৎসা পরিদর্শন বিলম্বিত করা বেছে নিতে পারে [13]। অল্পবয়সী শিশুদের অপর্যাপ্ত ভাষা প্রকাশের ক্ষমতা থাকে এবং আঘাতের পরে তারা প্রায়শই অত্যন্ত উত্তেজনাপূর্ণ অবস্থায় থাকে, চিকিত্সা পরিদর্শনের সময় প্রাণীদের দ্বারা আহত হওয়ার প্রক্রিয়া, সময় এবং প্রাণীর পরিস্থিতি সঠিকভাবে বর্ণনা করতে অক্ষম, যা এক্সপোজার স্তরের বিচার, ঝুঁকি মূল্যায়ন এবং ব্যবস্থাপনা পরিকল্পনার সিদ্ধান্ত নেওয়ার ক্ষেত্রে চিকিত্সকদের জন্য কিছু চ্যালেঞ্জ নিয়ে আসে। তাছাড়া ছোট বাচ্চাদের ব্যথা সহ্য করার ক্ষমতা কম। শারীরিক পরীক্ষা, ক্ষত ব্যবস্থাপনা, টিকাকরণ, এবং প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের প্রয়োগ প্রায়ই কান্নাকাটি এবং কম সহযোগিতার সাথে থাকে, যা মিস করা ক্ষত, অসম্পূর্ণ সেচ এবং ডেব্রিডমেন্ট এবং স্থানীয়ভাবে রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট ব্যবহার করতে অক্ষমতা হতে পারে, বিশেষ মনোযোগের প্রয়োজন।

ফিজিওলজি এবং সাইকোলজির পরিপ্রেক্ষিতে, ছোট বাচ্চারা সাধারণত আকারে ছোট হয়, বড় স্তন্যপায়ী প্রাণীদের উচ্চতায় তুলনামূলকভাবে কাছাকাছি। একবার আক্রমণ করলে, তারা সহজেই মাথা, মুখ, ঘাড়, উপরের অঙ্গ এবং অন্যান্য অংশে কামড় দেয় বা আঁচড় দেয়। গবেষণায় দেখা গেছে যে কুকুর দ্বারা কামড়ানো শিশুদের মধ্যে মাথা, মুখ এবং ঘাড় সবচেয়ে সাধারণ কামড়ের স্থান [14-15]। মাথা, মুখ এবং ঘাড়ে ঘন স্নায়ু বিতরণ এবং কেন্দ্রীয় স্নায়ুতন্ত্রের সাথে স্বল্প পরম দূরত্ব রয়েছে, সংক্ষিপ্ত জলাতঙ্কের ইনকিউবেশন সময়কাল এবং রোগের সূত্রপাতের উচ্চ ঝুঁকি রয়েছে [2]। শিশুদের ত্বক এবং শ্লেষ্মা ঝিল্লি তুলনামূলকভাবে সূক্ষ্ম, ক্ষতির প্রবণতা, রক্তপাত এবং অন্যান্য তুলনামূলকভাবে গুরুতর এক্সপোজার। শিশুদের মধ্যে পশুর আঘাত মানসিক সমস্যার কারণ হতে পারে। কিছু শিশু প্রাণীদের ভয়, উদ্বেগ, ঘুমের ব্যাধি ইত্যাদির বিকাশ ঘটাবে এবং গুরুতর ক্ষেত্রে এমনকি পোস্ট-ট্রমাটিক স্ট্রেস ডিসঅর্ডার (PTSD) [১৬] হতে পারে। শিশুদের মাথা এবং মুখের মতো উন্মুক্ত অংশে একবার দাগ তৈরি হলে তা মানসিক স্বাস্থ্যকেও প্রভাবিত করতে পারে। অতএব, জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য, মানসিক স্বাস্থ্যের দিকে মনোনিবেশ করা দরকার এবং প্রয়োজনে মানসিক হস্তক্ষেপ করা উচিত [17]।

III. ঝুঁকি শ্রেণীবিভাগ এবং শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক এক্সপোজার মূল্যায়ন

প্রস্তাবনা 1: জলাতঙ্ক এক্সপোজারযুক্ত শিশুদের জন্য, ক্ষত অবস্থা, আহত প্রাণীর অবস্থা এবং জলাতঙ্কের এক্সপোজারের মাত্রা নির্ধারণের জন্য শিশুর নিজস্ব রোগ প্রতিরোধ ক্ষমতার উপর ভিত্তি করে জাতীয় নিয়ম অনুসারে ব্যাপক মূল্যায়ন করা উচিত। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

জলাতঙ্কের বহিঃপ্রকাশ সাধারণত জলাতঙ্ক পোষক প্রাণীর আঁচড় এবং কামড়, ভাঙ্গা চামড়া বা শ্লেষ্মা ঝিল্লির লালা এবং পোষক প্রাণীর ক্ষরণের মাধ্যমে ঘটে। বিরল ক্ষেত্রে, অঙ্গ প্রতিস্থাপন এবং অ্যারোসল ইনহেলেশন (যেমন গবেষণাগারে জলাতঙ্ক ভাইরাসের উচ্চ ঘনত্ব ধারণকারী অপারেটিং উপকরণ বা জলাতঙ্ক বাদুড়ের উচ্চ ঘনত্বের গুহায় কার্যকলাপ) এছাড়াও জলাতঙ্ক ভাইরাস সংক্রমণের জন্য এক্সপোজার পথ হিসাবে কাজ করতে পারে [18]।

"র্যাবিস এক্সপোজার প্রিভেনশন এবং ডিসপোজাল ওয়ার্ক স্পেসিফিকেশন (2023 সংস্করণ)" এর বিধান অনুসারে জলাতঙ্কের এক্সপোজারকে তিনটি স্তরে ভাগ করা হয়েছে, বিভিন্ন স্তরের জন্য বিভিন্ন ব্যবস্থাপনার ব্যবস্থা নেওয়া হয়েছে [3]:

স্তর I এক্সপোজার: প্রাণীদের সাথে যোগাযোগ করা বা খাওয়ানো, বা অক্ষত ত্বক চাটানো। যাদের লেভেল I এক্সপোজার আছে তাদের চিকিৎসা ব্যবস্থাপনা ছাড়াই যোগাযোগের স্থান পরিষ্কার করা উচিত।

দ্বিতীয় স্তরের এক্সপোজার: খালি ত্বকে হালকাভাবে কামড়ানো, বা স্পষ্ট রক্তপাত ছাড়াই ছোটখাটো স্ক্র্যাচ/ঘর্ষণ। লেভেল II এক্সপোজারের জন্য ক্ষত ব্যবস্থাপনা এবং জলাতঙ্কের টিকা প্রয়োজন। গুরুতর ইমিউনোডেফিসিয়েন্সি সহ লেভেল II এক্সপোজারের জন্য, বা মাথা এবং মুখের উপর লেভেল II এক্সপোজারের জন্য যখন আঘাতপ্রাপ্ত প্রাণীর স্বাস্থ্যের অবস্থা নির্ধারণ করা যায় না, ব্যবস্থাপনাকে স্তর III এক্সপোজার প্রোটোকল অনুসরণ করা উচিত।

লেভেল III এক্সপোজার: একক বা একাধিক অনুপ্রবেশকারী ত্বকে কামড় বা আঁচড়, বা ভাঙা চামড়া চাটানো, বা লালা বা টিস্যু দ্বারা দূষিত খোলা ক্ষত বা শ্লেষ্মা ঝিল্লি, বা বাদুড়ের সাথে সরাসরি যোগাযোগ। যারা লেভেল III এক্সপোজারের জন্য নির্ধারিত তাদের ক্ষত ব্যবস্থাপনা, রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের ইনজেকশন এবং জলাতঙ্কের টিকা দেওয়া উচিত।

এটি বিশেষভাবে উল্লেখ করা উচিত যে "র্যাবিস এক্সপোজার ঝুঁকি শ্রেণীবিভাগ" "ক্ষত শ্রেণীবিভাগ" এর সমতুল্য নয়। ক্ষতের অবস্থা বিবেচনা করার পাশাপাশি, আহত প্রাণীর বৈশিষ্ট্য এবং উন্মুক্ত ব্যক্তির রোগ প্রতিরোধ ক্ষমতাও বিবেচনা করা দরকার [19]।

সাম্প্রতিক বছরগুলিতে, কিছু পণ্ডিত অত্যন্ত গুরুতর এক্সপোজারকে সংজ্ঞায়িত করার প্রস্তাব করেছেন, যেমন মাথা, মুখ এবং ঘাড়ে গুরুতর কামড় বা সারা শরীর জুড়ে একাধিক কামড় যা ক্লিনিক্যাল চিকিত্সকরা বিশ্বাস করেন যে স্তর IV এক্সপোজার হিসাবে জলাতঙ্কের ভাইরাস সংক্রমণের সম্ভাবনা বেশি। প্রাথমিক জলাতঙ্কের টিকা দেওয়ার পাশাপাশি, আরও কঠোর ক্ষত ব্যবস্থাপনা করা উচিত এবং শরীরের ওজন অনুসারে গণনা করা পূর্ণ-ডোজ হিউম্যান রেবিস ইমিউনোগ্লোবুলিন (HRIG) বা অ্যান্টি-রেবিস ভাইরাস মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি (RmAb) ব্যবহার করা উচিত [20]। শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের এক্সপোজারের বৈশিষ্ট্যের উপর ভিত্তি করে, লেভেল IV এক্সপোজার শ্রেণীবিভাগের গুরুতর জলাতঙ্ক PEP এর জন্য ইতিবাচক ব্যবহারিক তাত্পর্য রয়েছে যা শিশুরা আক্রান্ত হয়।

প্রস্তাবনা 2: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য, চিকিৎসা ইতিহাস সংগ্রহ করার সময়, শিশুকে জিজ্ঞাসা করার পাশাপাশি, সঙ্গী প্রাপ্তবয়স্কদেরও জিজ্ঞাসা করা উচিত। মিস করা ক্ষত এড়াতে শিশুর শরীরকে ব্যাপক এবং বিস্তারিত শারীরিক পরীক্ষার জন্য সম্পূর্ণরূপে উন্মুক্ত করা উচিত। (প্রমাণ স্তর: B, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

প্রাপ্তবয়স্কদের থেকে শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের এক্সপোজারকে আলাদা করে এমন উল্লেখযোগ্য বৈশিষ্ট্যগুলি শিশুদের জন্য জলাতঙ্কের ঝুঁকির শ্রেণিবিন্যাস এবং মূল্যায়ন করার সময় লক্ষ্য করা উচিত:

① চিকিৎসার ইতিহাস সংগ্রহ করার সময়, শিশুকে জিজ্ঞাসা করার পাশাপাশি, চিকিত্সকদের সাথে থাকা প্রাপ্তবয়স্কদের আঘাত প্রক্রিয়া সম্পর্কেও বিস্তারিত জিজ্ঞাসা করা উচিত (যেমন পশু আক্রমণের ট্রিগার, এটি একটি সক্রিয় আক্রমণ ছিল কিনা, একাধিক ব্যক্তি আহত হয়েছে কিনা ইত্যাদি) এবং আহত প্রাণীর অবস্থা (যেমন প্রাণীর প্রজাতি, এটি তত্ত্বাবধানে ছিল কিনা, এটির সাথে অ্যাকসিটিন করা হয়েছিল কিনা)জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন, স্বাস্থ্য অবস্থা, ইত্যাদি)। একই সময়ে, তাদের শিশুর জলাতঙ্ক টিকা দেওয়ার ইতিহাস, টিটেনাস টিকা দেওয়ার ইতিহাস এবং অন্তর্নিহিত রোগের ইতিহাস সম্পর্কে সঙ্গী প্রাপ্তবয়স্কদেরও বিস্তারিত জিজ্ঞাসা করা উচিত।

② মিস করা ক্ষত এড়াতে, বিশদ শারীরিক পরীক্ষার জন্য শিশুর শরীর সম্পূর্ণরূপে উন্মুক্ত করার পরামর্শ দেওয়া হয়। মূল পরীক্ষার ক্ষেত্রগুলির মধ্যে রয়েছে চুল-ঢাকা এলাকা, কানের পিছনে, আঙ্গুল এবং পায়ের আঙ্গুলের মাঝখানে, পেরিনিয়াল এলাকা এবং অন্যান্য সহজে মিস করা জায়গা।

③ বাদুড়ের বিপদ সম্পর্কে শিশুদের সচেতনতার অভাবের কারণে, তারা প্রাপ্তবয়স্কদের তুলনায় বাদুড়ের সাথে যোগাযোগ করার সম্ভাবনা বেশি, এবং বাদুড়ের আঁচড় এবং কামড় সনাক্ত করা খুব ছোট হতে পারে [২১-২৩]। অতএব, বাদুড়ের সাথে সরাসরি সংস্পর্শে থাকা শিশুদের অত্যন্ত সতর্ক হওয়া উচিত। এমনকি যদি যোগাযোগের স্থানে কোনও সুস্পষ্ট ত্বক বা শ্লেষ্মা ঝিল্লির ক্ষতি না দেখা যায় তবে WHO এবং US CDC উভয়ই লেভেল III এক্সপোজার [2, 24] অনুযায়ী পরিচালনার সুপারিশ করে।

IV শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক এক্সপোজার জন্য ক্ষত ব্যবস্থাপনা নীতি

সুপারিশ 3: শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা থেকে গভীর এবং বড় ক্ষতগুলির জন্য, সেচের জন্য পেশাদার সেচ সরঞ্জাম ব্যবহার করার পরামর্শ দেওয়া হয় এবং সেচ দেওয়ার আগে স্থানীয় অ্যানেশেসিয়া করা উচিত। মাথা এবং মুখের গভীর এবং বড় ক্ষত বা সারা শরীর জুড়ে একাধিক ক্ষতের জন্য, যদি শর্ত অনুমতি দেয় তবে অপারেশন রুমে সাধারণ অ্যানেস্থেশিয়ার অধীনে সেচ করা যেতে পারে। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

কুকুর এবং বিড়ালের কামড় হল প্রাণীর জখমের সাধারণ প্রকার, কুকুরের কামড় প্রায় 85%-90% এবং বিড়ালের কামড় 5%-10%, এছাড়াও শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক প্রকাশের প্রধান কারণ [25-26]। কুকুরের কামড়ের গুরুতর ক্ষতগুলি সাধারণত জটিল হয়, বেশিরভাগই যৌগিক আঘাত যেমন লেসারেশন, খোঁচা এবং ক্রাশ দেখায়। কিছু ক্ষত পৃষ্ঠে অক্ষত দেখা যায়, তবে অন্তর্নিহিত টিস্যুগুলি ছিঁড়ে যাওয়া, পিষে যাওয়া বা প্রতিবন্ধী রক্ত ​​সরবরাহের কারণে ধ্বংস হয়ে যেতে পারে [২৭]। সাধারণ ক্ষতগুলির তুলনায়, তাদের সংক্রমণ, বিলম্বিত নিরাময় এবং প্যাথলজিকাল দাগ গঠনের উচ্চ ঝুঁকি রয়েছে [২৮]। বিড়ালের কামড় সাধারণত খোঁচা ক্ষত হয়, ফোড়া, পাইোজেনিক আর্থ্রাইটিস এবং অস্টিওমাইলাইটিস [২৯] এর মতো গভীর সংক্রমণ হওয়ার সম্ভাবনা বেশি।

জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসার পরে ক্ষত ব্যবস্থাপনার মধ্যে প্রধানত ক্ষত সেচ, জীবাণুমুক্তকরণ এবং শল্যচিকিৎসা বর্জন করা হয়, যা PEP এর একটি গুরুত্বপূর্ণ উপাদান। স্ট্যান্ডার্ডাইজড ক্ষত ব্যবস্থাপনা শুধুমাত্র জলাতঙ্ক ভাইরাস সংক্রমণ প্রতিরোধ করতে পারে না কিন্তু অন্যান্য রোগজীবাণু দ্বারা সংক্রমণ প্রতিরোধ এবং ক্ষত নিরাময় প্রচারের জন্য এটি একটি গুরুত্বপূর্ণ ভিত্তি।

জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসার পর ক্ষত ব্যবস্থাপনার প্রাথমিক ধাপ হল ক্ষত সেচ। চীনের বর্তমান জলাতঙ্কের এক্সপোজার প্রতিরোধ এবং নিষ্পত্তির কাজের স্পেসিফিকেশনের জন্য সাবান জল (বা অন্যান্য দুর্বল ক্ষারীয় ক্লিনার, পেশাদার সেচের সমাধান) ব্যবহার করে প্রায় 15 মিনিটের জন্য সমস্ত কামড় এবং স্ক্র্যাচ সাইটগুলির পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে সেচের প্রয়োজন হয় নির্দিষ্ট চাপে প্রবাহিত জলের সাথে, তারপরে শারীরবৃত্তীয় স্যালাইন দিয়ে ক্ষত ধুয়ে ফেলার জন্য এবং চূড়ান্ত অ্যাবসেন্ট্রেস্টের ব্যবহার করে। সাবান জল বা ক্লিনারগুলির অবশিষ্টাংশ এড়াতে তরল [3, 30]। পেশাদার সেচ সরঞ্জামগুলি স্থিতিশীল জল প্রবাহের চাপ এবং তাপমাত্রা বজায় রাখতে পারে, জলের প্রবাহের দিক পরিবর্তন করতে পারে এবং বিভিন্ন অংশের সেচের সুবিধা দেয়, এটি শিশুদের জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থেকে গভীর এবং বড় ক্ষতগুলির সেচের জন্য আরও উপযুক্ত করে তোলে।

স্পষ্ট রক্তপাত ছাড়া ছোট ক্ষতগুলিতে সেচের সময় কম ব্যথা হয়, তবে গভীর এবং বড় গুরুতর ক্ষতগুলিতে সেচের সময় তীব্র ব্যথা হয় যা সাধারণত শিশুরা সহ্য করতে পারে না। ক্ষত সেচের কার্যকারিতা নিশ্চিত করার জন্য নিয়মিত স্থানীয় অ্যানেশেসিয়া সুপারিশ করা হয় [3]। স্থানীয় অ্যানেস্থেশিয়ার সময়, ত্বকে ছিদ্র করার জন্য একটি সূক্ষ্ম সুই ব্যবহার করে এবং ধীরে ধীরে টিস্যুতে স্থানীয় অ্যানেস্থেটিক ইনজেকশন দিলে ব্যথা কম হয়। এছাড়াও, পিএইচ বাড়ানোর জন্য লিডোকেনে উপযুক্ত সোডিয়াম বাইকার্বোনেট যোগ করলেও ব্যথা কমাতে পারে [৩১]। মাথায় ও মুখে গভীর ও বড় ক্ষত বা সারা শরীরে একাধিক ক্ষতের জন্য শিশুরা সাধারণত সহযোগিতা করতে পারে না। যদি শর্ত অনুমতি দেয়, ক্ষত সেচ অপারেটিং রুমে সাধারণ অ্যানেস্থেশিয়ার অধীনে সঞ্চালিত হতে পারে [32]। ক্ষত সেচের জন্য সাধারণ অ্যানেস্থেসিয়া সেচের কার্যকারিতা নিশ্চিত করার জন্য চিকিত্সকদের প্রতিটি ক্ষতকে সাবধানে সেচ করার জন্য ভাল শর্ত সরবরাহ করে এবং পরবর্তী অস্ত্রোপচারের ডিব্রিডমেন্ট সেচের পরে সঞ্চালিত হতে পারে, বিশেষত ত্বকের বড় অংশ এবং নরম টিস্যু ত্রুটিযুক্ত ক্ষতগুলির জন্য, বা গুরুত্বপূর্ণ স্নায়ু এবং 3 আঘাতের সাথে মিলিত।

সুপারিশ 4: শিশুদের জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলির জন্য, বিশেষ করে মাথা এবং মুখের ক্ষতগুলির জন্য, ইঙ্গিতগুলি এবং মানসম্মত ক্ষত ব্যবস্থাপনার মূল্যায়নের ভিত্তিতে প্রাথমিকভাবে যতটা সম্ভব ক্ষত বন্ধ করার পরামর্শ দেওয়া হয়। যদি শর্ত অনুমতি দেয়, সূক্ষ্ম ক্ষত suturing সঞ্চালিত হতে পারে. (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: সাধারণ সুপারিশ)

জলাতঙ্ক এক্সপোজার থেকে ক্ষত সাধারণত উচ্চ সংক্রমণ ঝুঁকি আছে. ক্ষত স্থান, দূষণের মাত্রা, চিকিৎসা পরিদর্শনের সময়, আহত প্রাণীর প্রজাতি এবং শিশুর সামগ্রিক অবস্থা সহ একাধিক মাত্রা থেকে সংক্রমণের ঝুঁকি ব্যাপকভাবে মূল্যায়ন করা উচিত। কম সংক্রমণের ঝুঁকি সহ ক্ষতগুলির জন্য, প্রমিত ক্ষত ব্যবস্থাপনা [34-35] এর ভিত্তিতে যতটা সম্ভব প্রাথমিক ক্ষত বন্ধ করা উচিত। গবেষণায় দেখা গেছে যে সাবধানে নির্বাচিত স্তন্যপায়ী কামড়ের ক্ষতগুলি প্রায় 6% [৩৬] সংক্রমণের হার সহ প্রাথমিক বন্ধ হয়ে যেতে পারে।

কুকুরের কামড়ের ক্ষত অপেক্ষাকৃত কম সংক্রমণের ঝুঁকি আছে। বর্তমানে, একাধিক র্যান্ডমাইজড নিয়ন্ত্রিত ট্রায়ালগুলি দেখিয়েছে যে ক্ষত ব্যবস্থাপনার পরে কুকুরের কামড়ের ক্ষত প্রাথমিক বন্ধ করা পোস্টোপারেটিভ ক্ষত সংক্রমণের ঝুঁকি বাড়ায় না [37-39]। কুকুরের কামড়ের ক্ষত প্রাথমিক বন্ধের উপর একটি 2014 মেটা-বিশ্লেষণ পরামর্শ দিয়েছে যে প্রাথমিক বন্ধ করা সংক্রমণ সংঘটনের ঝুঁকি বাড়ায় না [40]। কুকুরের কামড়ের তুলনায় বিড়ালের কামড়ের ক্ষতগুলির সংক্রমণের হার অনেক বেশি, প্রায় 20%-80%, এবং আঘাতের কয়েক ঘন্টার আগে ঘটে, তাই বিড়ালের কামড়ের ক্ষতগুলির জন্য প্রাথমিক বন্ধ সতর্কতা অবলম্বন করা উচিত [41]।

আঘাতের স্থানের দৃষ্টিকোণ থেকে, শিশুদের মাথা এবং মুখের এক্সপোজারের প্রবণতা বেশি। যদিও মাথা এবং মুখের এক্সপোজারে জলাতঙ্কের সূত্রপাতের উচ্চ ঝুঁকি রয়েছে, প্রচুর রক্ত ​​​​সরবরাহ এবং মাথা ও মুখে শক্তিশালী সংক্রমণ-বিরোধী ক্ষমতার কারণে, আঘাতের পরে ব্যাকটেরিয়া সংক্রমণের ঘটনা কম, এবং প্রাথমিক বন্ধ যতটা সম্ভব করা উচিত [40, 42]।

সাধারণ পরিস্থিতিতে, শিশুদের ত্বকের ক্ষত দ্রুত নিরাময় হয়, তবে 2 বছর বয়স থেকে বয়ঃসন্ধির শেষ পর্যন্ত শিশুদের দাগের হাইপারপ্লাসিয়ার ঝুঁকি বেশি থাকে [৪৩]। দুর্বল ক্ষত নিরাময় বা স্পষ্ট দাগ শিশুদের মানসিক স্বাস্থ্য এবং সামাজিক অভিযোজন ক্ষমতার উপর নির্দিষ্ট প্রভাব ফেলতে পারে। সূক্ষ্ম সেলাই যতটা সম্ভব সঞ্চালিত করা উচিত যদি অবস্থার দাগ গঠন এড়াতে অনুমতি দেয়। ফাইন সেউচারিং কসমেটিক সেউচারিং এর মৌলিক ধারণার উপর ভিত্তি করে তৈরি করা হয়েছে, যার মূলটি স্তরযুক্ত ক্ষতযুক্ত সেউচারিং যাতে ডার্মিস এবং এপিডার্মিসের সূক্ষ্ম সংযোজন নিশ্চিত করা যায় এবং এপিডার্মাল অ্যাপোজিশন মূলত কোন টেনশন অর্জন করা উচিত নয় [৩৪]। বর্তমানে, চীনে সন্তোষজনক পোস্টঅপারেটিভ ক্লিনিকাল প্রভাব এবং কুকুরের কামড়ের ক্ষতের প্রাথমিক সিলাইনের জন্য সংক্রমণের হার হ্রাসের রিপোর্ট রয়েছে, সফলভাবে মুখের বিকৃতি এবং শিশুদের মধ্যে গুরুতর দাগ গঠন প্রতিরোধ করে [44-45]।

সুপারিশ 5: শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলির জন্য, ক্ষত নিরাময়কে উৎসাহিত করতে এবং দাগ গঠন কমাতে ক্ষত ব্যবস্থাপনার পরে ক্ষত অবস্থা অনুযায়ী উপযুক্ত আর্দ্র নিরাময় ড্রেসিং বা নেতিবাচক চাপের ক্ষত থেরাপি (NPWT) প্রযুক্তি প্রয়োগ করার পরামর্শ দেওয়া হয়। (প্রমাণ স্তর: বি, সুপারিশের শক্তি: সাধারণ সুপারিশ)

শীতের [৪৬] গবেষণার ফলাফল দেখায় যে আর্দ্র পরিবেশে ক্ষত দ্রুত নিরাময় হয়, এইভাবে আর্দ্র নিরাময় তত্ত্বের অগ্রগামী। আর্দ্র নিরাময়ের মূল হল ক্ষত সীলমোহর করার জন্য আর্দ্র ড্রেসিং ব্যবহার করা, ক্ষত নিরাময়কে উৎসাহিত করতে এবং দাগ গঠন কমাতে স্থানীয়ভাবে একটি উষ্ণ, আর্দ্র এবং কম অক্সিজেন পরিবেশ তৈরি করা, যা এখন আন্তর্জাতিকভাবে স্বীকৃত ক্ষত চিকিত্সা পদ্ধতিতে পরিণত হয়েছে। আর্দ্র ড্রেসিংগুলির মধ্যে হাইড্রোকলয়েড ড্রেসিং, অ্যালজিনেট ড্রেসিং, ফোম ড্রেসিং ইত্যাদি অন্তর্ভুক্ত রয়েছে৷ ক্লিনিকাল কাজে, বিভিন্ন ড্রেসিং এবং নির্দিষ্ট ক্ষত অবস্থার বৈশিষ্ট্য অনুসারে উপযুক্ত ড্রেসিং নির্বাচন করা উচিত [47-48]। শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলি, বিশেষ ধরনের ক্ষত হিসাবে, আর্দ্র ড্রেসিংয়ের জন্যও উপযুক্ত [৪৯]।

নেতিবাচক চাপের ক্ষত থেরাপি (NPWT) প্রযুক্তি একটি কার্যকর ক্ষত চিকিত্সা পদ্ধতি হিসাবে প্রমাণিত হয়েছে যা একাধিক প্রক্রিয়ার মাধ্যমে ক্ষত নিরাময়কে উন্নীত করতে পারে [50]:

① নেতিবাচক চাপ সক্রিয়ভাবে ক্ষত প্রান্তের আনুমানিক অনুমান করে, নিরাময়ের জন্য প্রয়োজনীয় টিস্যু মেরামতের পরিমাণ উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস করে।

② টিস্যু স্ট্রেন এবং নেতিবাচক চাপ দ্বারা উত্পন্ন টান দানাদার টিস্যু বৃদ্ধিকে উদ্দীপিত করতে পারে এবং কৈশিক উত্পাদনকে উন্নীত করতে পারে।

③ নেতিবাচক চাপ দ্রুত ক্ষত থেকে স্থানীয়ভাবে প্রচুর পরিমাণে এক্সিউডেট এবং প্রদাহজনক পদার্থ সরিয়ে ফেলতে পারে।

④ নেতিবাচক চাপ সংক্রামক পদার্থ অপসারণ এবং ক্ষত উপর ব্যাকটেরিয়া লোড কমাতে পারে. বর্তমানে, ভাল ফলাফল সহ জটিল কুকুরের কামড়ের চিকিৎসায় NPWT প্রযুক্তি ব্যবহার করা হয়েছে। গবেষণায় দেখা গেছে যে ঐতিহ্যগত ক্ষত ব্যবস্থাপনা পদ্ধতির সাথে তুলনা করে, NPWT সংক্রমণের হার হ্রাস করে এবং পুনরুদ্ধারের সময়কে ছোট করে [51]।

সুপারিশ 6: শিশুদের জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলির জন্য অ্যান্টিবায়োটিকের নিয়মিত প্রয়োজন হয় না। উচ্চ সংক্রমণের ঝুঁকি সহ ক্ষতগুলির জন্য, সংক্রমণ প্রতিরোধ করার জন্য পেডিয়াট্রিক ইঙ্গিত সহ অ্যান্টিবায়োটিক প্রয়োগ করার পরামর্শ দেওয়া হয়। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলির জন্য অ্যান্টিবায়োটিকগুলি নিয়মিতভাবে প্রতিরোধমূলকভাবে ব্যবহার করা উচিত কিনা তা নিয়ে বিতর্ক রয়েছে। গবেষণায় দেখা গেছে যে কম ঝুঁকিপূর্ণ কুকুরের কামড় (স্নায়ু, রক্তনালী, হাড়, টেন্ডন, জয়েন্ট ইত্যাদি জড়িত নয়), যদি আঘাতের পর 8 ঘন্টার মধ্যে পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে সেচ করা হয় এবং ক্ষয় করা হয়, তবে প্রফিল্যাকটিক অ্যান্টিবায়োটিক ব্যবহার ছাড়াই ভালভাবে নিরাময় করতে পারে [52-53]। বর্তমানে, বেশিরভাগ পণ্ডিতরা বিশ্বাস করেন যে উচ্চ সংক্রমণের ঝুঁকি সহ ক্ষতগুলির জন্য, প্রফিল্যাকটিক অ্যান্টিবায়োটিকগুলি সুপারিশ করা হয় [18, 54]।

উচ্চ সংক্রমণ ঝুঁকির ক্ষত অন্তর্ভুক্ত:

① গভীর টিস্যু জড়িত চূর্ণ আঘাত;

② পাংচার ক্ষত (যেমন বিড়ালের কামড়);

③ ক্ষত প্রাথমিকভাবে অস্ত্রোপচারের পরে বন্ধ হয়ে যায়;

④ হাত, মুখ বা যৌনাঙ্গে অবস্থিত ক্ষত;

⑤ হাড়, জয়েন্ট বা ভাস্কুলার গ্রাফ্টের কাছাকাছি ক্ষত;

⑥ পূর্ববর্তী সেলুলাইটিস এলাকায় বা দুর্বল শিরা/লিম্ফ্যাটিক নিষ্কাশন সহ এলাকায় অবস্থিত ক্ষত;

⑦ গুরুতর অন্তর্নিহিত রোগ এবং ইমিউনোডেফিসিয়েন্সি সহ রোগীদের;

⑧ যে রোগীরা আঘাত পাওয়ার 8 ঘন্টা পরেও ক্ষত ব্যবস্থাপনা পাননি। [55]।

প্রফিল্যাকটিক অ্যান্টি-ইনফেকশনের জন্য ব্রড-স্পেকট্রাম অ্যান্টিবায়োটিক ব্যবহার করা উচিত যা কুকুর এবং বিড়ালের মতো ক্ষতিকারক প্রাণীর মৌখিক উদ্ভিদ (যেমন পাস্তুরেলা প্রজাতি, ক্যাপনোসাইটোফাগা প্রজাতি, এবং অ্যানেরোবিক ব্যাকটেরিয়া) এবং শিশুদের ত্বকের পৃষ্ঠের উদ্ভিদ (যেমন স্ট্যাফিলোকক্কাস প্রজাতি, স্ট্রেপটোকোকাস ইত্যাদি)। বাচ্চাদের জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা ক্ষতগুলির জন্য, প্রফিল্যাকটিক অ্যান্টি-ইনফেকশনের জন্য প্রথম পছন্দ হল মৌখিক অ্যামোক্সিসিলিন/ক্লাভুলানেট পটাসিয়াম 3-5 দিনের জন্য [54]। অ্যামোক্সিসিলিন/ক্লাভুলানেট পটাসিয়াম বিভিন্ন পেডিয়াট্রিক সংক্রামক রোগের জন্য নিরাপদ এবং কার্যকর প্রমাণিত হয়েছে, এবং ডোজ ব্যবহার করার সময় নির্দেশাবলী অনুযায়ী বয়স অনুযায়ী সামঞ্জস্য করা উচিত [56]। যদি শিশুদের অ্যামোক্সিসিলিনের প্রতি অ্যালার্জি থাকে, তবে শিশুরোগের ইঙ্গিত সহ অন্যান্য বিটা-ল্যাকটাম অ্যান্টিবায়োটিক বিবেচনা করা যেতে পারে। উল্লেখ্য যে ফ্লুরোকুইনোলন অ্যান্টিবায়োটিকগুলি 18 বছরের কম বয়সী শিশুদের জন্য নিষেধাজ্ঞাযুক্ত।

V. শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন প্রয়োগের মূলনীতি

সুপারিশ 7: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের যত তাড়াতাড়ি সম্ভব জলাতঙ্কের টিকা গ্রহণ করা উচিত এবং টিকাদানের সময়সূচী বয়স এবং এক্সপোজার ঝুঁকি অনুসারে নির্বাচন করা যেতে পারে। 2 বছরের কম বয়সী শিশুদের জন্য, টিকা দেওয়ার স্থানটি উরুর পেশীর অ্যান্টেরোলেটাল হওয়া উচিত, নিতম্বের ইনজেকশন এড়ানো উচিত। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

জলাতঙ্ক প্রকাশের পরে যত তাড়াতাড়ি সম্ভব PEP শুরু করা উচিত। জলাতঙ্কের টিকা হল PEP এর মূল পরিমাপ এবং জলাতঙ্ক প্রতিরোধের মূল উপায়। বর্তমানে, চীনে প্রধানত বিভিন্ন সেল সাবস্ট্রেট সহ তিন ধরনের জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন রয়েছে: প্রাথমিক হ্যামস্টার কিডনি সেল ভ্যাকসিন (PHKCV), বিশুদ্ধ ভেরো সেল ভ্যাকসিন (PVRV), এবং হিউম্যান ডিপ্লয়েড সেল ভ্যাকসিন (HDCV)। চীনে বর্তমানে অনুমোদিত জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন, প্রি-এক্সপোজার প্রফিল্যাক্সিস বা পিইপি, সবই ইন্ট্রামাসকুলার ইনজেকশন দ্বারা পরিচালিত হয় এবং প্রাপ্তবয়স্ক বা শিশু নির্বিশেষে, একক ডোজ হল 1 ডোজ। "র্যাবিস এক্সপোজার প্রিভেনশন অ্যান্ড ডিসপোজাল ওয়ার্ক স্পেসিফিকেশন (2023 সংস্করণ)" 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী যুক্ত করেছে (জাগরেব পদ্ধতি: 0 দিনে দুটি সাইটে 1 ডোজ, 7 তম দিন এবং 21 দিনে 1 ডোজ) মূল 5-ডোজ টিকাদানের সময়সূচির ভিত্তিতে, প্রতিটি দিনে 3 টি ডোজ (Essengi) দিন 7, দিন 14, এবং দিন 28)। সমস্ত অনুমোদিত যোগ্য ভ্যাকসিন 5-ডোজ টিকাদানের সময়সূচী ব্যবহার করতে পারে, যখন 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী শুধুমাত্র জলাতঙ্ক ভ্যাকসিনগুলির জন্য প্রযোজ্য যেগুলি চীনে এই সময়সূচীর জন্য অনুমোদিত হয়েছে [3, 30]। জলাতঙ্কের টিকা দেওয়ার সম্পূর্ণ কোর্স শেষ করার পর 3 মাসের মধ্যে পুনঃপ্রকাশিত শিশুদের বুস্টার টিকা দেওয়ার প্রয়োজন নেই। সম্পূর্ণ কোর্সটি শেষ করার পরে 3 মাস বা তার বেশি সময় ধরে পুনরায় সংস্পর্শে আসা শিশুদের যথাক্রমে 0 এবং 3 দিনে বুস্টার টিকা দেওয়ার জন্য 1 ডোজ জলাতঙ্কের টিকা দেওয়া উচিত।

পূর্ববর্তী বিস্তৃত গবেষণায় দেখা গেছে যে 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী এবং 5-ডোজ টিকাদানের সময়সূচী উভয়েরই ভাল ইমিউনোজেনিসিটি এবং নিরাপত্তা রয়েছে, দুটি পদ্ধতির [57-59] মধ্যে প্রতিকূল প্রতিক্রিয়ার ঘটনাগুলির মধ্যে কোনও উল্লেখযোগ্য পার্থক্য নেই। যাইহোক, একটি গবেষণায় 1,109 প্রাক-স্কুল শিশু 5-ডোজ টিকাদানের সময়সূচী ব্যবহার করে এবং 1,267 জন জলাতঙ্ক টিকা দেওয়ার জন্য 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী ব্যবহার করে। প্রতিটি টিকা দেওয়ার পরে 30 মিনিটের জন্য ক্লিনিকাল লক্ষণগুলি পর্যবেক্ষণ করা হয়েছিল এবং টিকা দেওয়ার 24, 48 এবং 72 ঘন্টা পরে টেলিফোন ফলোআপ করা হয়েছিল। ফলাফলগুলি দেখায় যে 2-1-1 পদ্ধতিতে প্রথম 2 ডোজ গ্রহণের পরে জ্বরের প্রতিক্রিয়ার ঘটনাগুলি এসেন পদ্ধতিতে প্রথম 1 ডোজ দ্বারা প্ররোচিত হওয়ার তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল, যা উচ্চ বিপাকীয় হার এবং প্রিস্কুল শিশুদের দুর্বল তাপমাত্রা নিয়ন্ত্রণ ক্ষমতার সাথে সম্পর্কিত হতে পারে [60]। অন্যান্য গবেষণার ফলাফলগুলি দেখিয়েছে যে 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী অল্প সময়ের মধ্যে উচ্চতর নিরপেক্ষ অ্যান্টিবডি টাইটার এবং উচ্চতর সেরোকনভারশন হার অর্জন করতে পারে [61], যা শিশুদের মধ্যে মাথা এবং মুখের এক্সপোজার বা সারা শরীরে একাধিক ক্ষতের মতো উচ্চ-ঝুঁকির এক্সপোজারগুলির জন্য ইতিবাচক তাত্পর্য থাকতে পারে। অতএব, উপস্থিত চিকিত্সকদের শিশুর বয়স এবং এক্সপোজার ঝুঁকির উপর ভিত্তি করে টিকাদানের সময়সূচীটি ব্যাপকভাবে বিশ্লেষণ এবং নির্বাচন করা উচিত।

জলাতঙ্কের ভ্যাকসিনগুলি শিশুর নিতম্বে ইনজেকশন এড়ানো উচিত কারণ নিতম্বের চর্বি স্তরটি পুরু, এডিপোজ টিস্যুতে তুলনামূলকভাবে কয়েকটি অ্যান্টিজেন-উপস্থাপক কোষ রয়েছে, যা ভ্যাকসিনের ইমিউনোজেনিসিটিকে প্রভাবিত করতে পারে এবং নিতম্বের মধ্যবর্তী পাশে সায়্যাটিক নার্ভ রয়েছে যা ক্ষতিগ্রস্ত হতে পারে [62]। 2 বছর বা তার বেশি বয়সী শিশুদের জন্য, উপরের বাহুর ডেল্টয়েড পেশীতে জলাতঙ্কের টিকা দেওয়া উচিত। 2 বছরের কম বয়সী শিশুদের জন্য, যেহেতু ডেল্টয়েড পেশীর বিকাশ anterolateral উরু পেশীর পরে ঘটে, তাই টিকা দেওয়ার স্থানটি anterolateral thigh পেশী হওয়া উচিত।

সুপারিশ 8: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য যারা জাতীয় টিকাদান কর্মসূচির টিকাদানের মধ্য দিয়ে যাচ্ছে,জলাতঙ্ক ভ্যাকসিনস্বাভাবিক টিকাদানের সময়সূচী অনুযায়ী পরিচালনা করা উচিত। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

বর্তমানে, চীনে বাজারজাত করা সমস্ত জলাতঙ্ক ভ্যাকসিন নিষ্ক্রিয় ভ্যাকসিন। অধ্যয়নগুলি নিশ্চিত করেছে যে নিষ্ক্রিয় ভ্যাকসিনগুলি অন্যান্য ভ্যাকসিনগুলির সাথে (নিষ্ক্রিয় বা লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনই হোক না কেন) যে কোনও সময়ে অনাক্রম্য প্রতিক্রিয়াগুলিতে হস্তক্ষেপ না করে বা উল্লেখযোগ্যভাবে প্রতিকূল প্রতিক্রিয়া ঝুঁকিগুলি [63-64] বৃদ্ধি না করে পরিচালনা করা যেতে পারে। কিছু শিশু, বিশেষ করে অল্পবয়সী শিশু, টিকাদান কর্মসূচির টিকা দেওয়ার প্রক্রিয়াধীন রয়েছে। জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসার পরে, স্বাভাবিক সময়সূচী অনুসারে জলাতঙ্কের টিকা সহ PEP অবিলম্বে শুরু করা উচিত। জলাতঙ্ক টিকা দেওয়ার সময় অন্যান্য টিকাগুলিও সাধারণ টিকাদানের সময়সূচী অনুসারে পরিচালিত হতে পারে, তবে জলাতঙ্কের টিকা দেওয়াকে অগ্রাধিকার দেওয়া হয়।

VI. শিশুদের মধ্যে রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট প্রয়োগের নীতি

প্রস্তাবনা 9: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য, যদি রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের প্রয়োজন হয়, যখন অবস্থা অনুমতি দেয় তখন স্পষ্ট শিশুরোগ সংক্রান্ত ইঙ্গিতযুক্ত পণ্যগুলিকে অগ্রাধিকার দেওয়া হয়। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টগুলি বাহ্যিকভাবে অর্জিত রেবিস ভাইরাস নিউট্রালাইজিং অ্যান্টিবডি (RVNA) এর অন্তর্গত যা শরীরের রোগ প্রতিরোধ ক্ষমতার মধ্য দিয়ে না গিয়ে ক্ষতস্থানে স্থানীয়ভাবে ভাইরাসগুলিকে নিরপেক্ষ করতে পারে, যার ফলে অটোইমিউন বাধা স্থাপনের আগে শরীরকে সংক্রমণ থেকে রক্ষা করে। চীনের "র‍্যাবিস এক্সপোজার প্রিভেনশন এবং ডিসপোজাল ওয়ার্ক স্পেসিফিকেশন (2023 সংস্করণ)" শর্ত দেয় যে লেভেল III এক্সপোজারের জন্য, গুরুতর ইমিউনোডেফিসিয়েন্সি সহ লেভেল II এক্সপোজার, বা লেভেল II এক্সপোজার মাথায় এবং মুখের উপর যখন আঘাতকারী প্রাণীর স্বাস্থ্যের অবস্থা নির্ধারণ করা যায় না, তখন রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং মান হিসাবে ব্যবহার করা উচিত। বর্তমানে, চীনে ক্লিনিকালভাবে প্রয়োগ করা রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টগুলির মধ্যে প্রধানত হিউম্যান রেবিস ইমিউনোগ্লোবুলিন (HRIG) এবং অ্যান্টি-রেবিস ভাইরাস মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি (RmAb) অন্তর্ভুক্ত রয়েছে।

এইচআরআইজি মানুষের রক্ত ​​থেকে উদ্ভূত হয় এবং সাধারণত স্থানীয় এলাকায় সরবরাহ কম হয়। এটি অনুমান করা হয় যে বিশ্বব্যাপী, লেভেল III এক্সপোজার রোগীদের 2% এরও কম HRIG ব্যবহার করে [1]। যেহেতু 1974 সালে এইচআরআইজি বাজারজাত করা হয়েছিল, বছরের পর বছর ধরে এর সুরক্ষা এবং কার্যকারিতা নিয়ে গবেষণা প্রকাশিত হয়েছে, তবে শিশুদের মধ্যে এইচআরআইজি নিয়ে খুব কম গবেষণা রয়েছে। মার্কিন বাজারে 3টি এইচআরআইজি পণ্যের মধ্যে মাত্র 1টি শিশুদের সুরক্ষা এবং কার্যকারিতা ডেটা প্রকাশ করেছে [65]। চীনে এইচআরআইজি পণ্যের নির্দেশাবলীর পেডিয়াট্রিক ওষুধ বিভাগ সাধারণত বলে যে "এই আইটেমটির জন্য কোন নির্দিষ্ট লক্ষ্যযুক্ত ট্রায়াল গবেষণা পরিচালিত হয়নি, এবং কোন পদ্ধতিগত এবং নির্ভরযোগ্য রেফারেন্স নথি নেই" বা "শিশুদের মধ্যে এই পণ্যটির নিরাপত্তা এবং কার্যকারিতা প্রতিষ্ঠিত হয়নি। যখন এটি ব্যবহার করা উচিত তখন দয়া করে চিকিৎসা পরামর্শ অনুসরণ করুন।"

RmAb হল একটি নতুন ধরনের রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট যা সাম্প্রতিক দশকগুলিতে আধুনিক জেনেটিক ইঞ্জিনিয়ারিং প্রযুক্তি ব্যবহার করে তৈরি এবং উত্পাদিত হয়েছে। এটি উচ্চ বিশুদ্ধতা, উচ্চ প্রতিরক্ষামূলক কার্যকারিতা, উচ্চ নিরাপত্তা, কম প্রতিকূল প্রতিক্রিয়া এবং টেকসই বড় আকারের উত্পাদনের মতো সুবিধা রয়েছে বলে মনে করা হয়, যার সাথে জলাতঙ্ক PEP [66] তে ক্লিনিকাল প্রয়োগের জন্য ভাল সম্ভাবনা রয়েছে। বর্তমানে, 2টি RmAb পণ্য চীনে বিপণনের জন্য অনুমোদিত হয়েছে: উত্তর চীন ফার্মাসিউটিক্যাল থেকে Ormutivimab Injection (Xunke®) এবং Sinomab Biopharmaceutical থেকে Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®)। একটি অভ্যন্তরীণভাবে উন্নত RmAb হিসাবে, Ormutivimab ইনজেকশনের অ্যান্টিবডি জিনটি সুস্থ স্বেচ্ছাসেবকদের থেকে উদ্ভূত। এটি একটি সম্পূর্ণ মানব মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি যা জেনেটিক রিকম্বিনেশন প্রযুক্তি ব্যবহার করে তৈরি করা হয়েছে। কৃত্রিম পরিবর্তন প্রযুক্তি ব্যবহার করে উত্পাদিত মুরিন মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি এবং হিউম্যান/মিউরিন কাইমেরিক মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডি বা হিউম্যানাইজড মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডিগুলির সাথে তুলনা করে, এতে মুরিন আইজিজি জিন থাকে না এবং এর কোনো ভিন্নতা নেই, এইভাবে বিরূপ প্রতিক্রিয়ার ঘটনাগুলি ব্যাপকভাবে হ্রাস করে। Ormutivimab ইনজেকশনের পশু পরীক্ষাগুলি যাচাই করেছে যে এর নিরপেক্ষ করার ক্ষমতা চীনের জনসংখ্যার সমস্ত রাস্তার ভাইরাসের স্ট্রেনগুলিকে কভার করতে পারে [67], এবং এর তৃতীয় ধাপের ক্লিনিকাল ট্রায়ালের ফলাফলগুলি দেখায় যে 7, 14, এবং 42 দিনে Ormutivimab ইনজেকশন + ভ্যাকসিন গ্রুপের সেরোকনভার্সন হার HRI + 8 সিসি গ্রুপের তুলনায় বেশি। বিপণনের পরে, Ormutivimab ইনজেকশন একটি পেডিয়াট্রিক ফেজ III ক্লিনিকাল ট্রায়ালও পরিচালনা করে, যা দেখায় যে এটি জলাতঙ্ক ভ্যাকসিনের সাথে মিলিতভাবে 18 বছরের কম বয়সী [69] লেভেল III রেবিস ভাইরাস এক্সপোজার জনসংখ্যার জন্য ভাল প্রতিরক্ষামূলক কার্যকারিতা এবং নিরাপত্তা রয়েছে। 2024 সালের মে মাসে, ন্যাশনাল মেডিকেল প্রোডাক্টস অ্যাডমিনিস্ট্রেশন 2 বছর বা তার বেশি বয়সী শিশুদের জন্য Ormutivimab ইনজেকশনের প্রযোজ্য জনসংখ্যার সম্প্রসারণ অনুমোদন করেছে।

একটি অত্যন্ত বিশুদ্ধ অ্যান্টি-রেবিস ভাইরাস IgG 1 টাইপ নিউট্রালাইজিং অ্যান্টিবডি হিসাবে, RmAb 2 বছরের কম বয়সী শিশুদের মধ্যে নিরাপত্তা এবং কার্যকারিতা রয়েছে বলে বিদেশী গবেষণা দ্বারা নিশ্চিত করা হয়েছে [70]। চীনে Ormutivimab ইনজেকশনের পেডিয়াট্রিক ফেজ III ক্লিনিকাল ট্রায়ালে, 2 বছরের কম বয়সী 2 শিশুও ট্রায়াল গ্রুপে প্রবেশ করেছে, কোন সুস্পষ্ট প্রতিকূল ঘটনা রিপোর্ট করা হয়নি এবং ফলো-আপ সময়কালে কোন জলাতঙ্কের সূত্রপাত হয়নি। একই সময়ে, Zemelvibart Mazoreltivimab Injection-এর 0-17 বছর বয়সী পেডিয়াট্রিক ক্লিনিকাল স্টাডিতেও 2 বছরের কম বয়সী শিশুদের নথিভুক্ত করা হয়েছিল, এখনও পর্যন্ত কোনও সুস্পষ্ট প্রতিকূল ঘটনা রিপোর্ট করা হয়নি। তাই, 2 বছরের কম বয়সী শিশুদের জন্য যাদের জলাতঙ্কের এক্সপোজারের অত্যন্ত উচ্চ ঝুঁকি রয়েছে, আরও ভাল সুরক্ষা পাওয়ার জন্য, তাদের অভিভাবকদের কাছ থেকে সম্পূর্ণরূপে অবহিত সম্মতি পাওয়ার ভিত্তিতে RmAb বিবেচনা করা যেতে পারে।

সুপারিশ 10: উচ্চ এক্সপোজার ঝুঁকি (যেমন মাথা এবং মুখের এক্সপোজার), বা বিশেষ সাইট এক্সপোজার (যেমন আঙ্গুল, পায়ের আঙ্গুল, নাকের ডগা, কানের অরিকল, এবং পুরুষের বাহ্যিক যৌনাঙ্গ ইত্যাদি) সহ জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য, বা ব্যথার উদ্দীপনার দুর্বল সহনশীলতা, বা জাতীয় ইমিউনাইজেশনের জন্য জাতীয় ইমিউনাইজেশন প্রোগ্রামের প্রয়োজন হলে। উচ্চ প্রতিরক্ষামূলক কার্যকারিতা সহ RmAb, কম প্রতিকূল প্রতিক্রিয়ার ঘটনা এবং অন্যান্য ভ্যাকসিনের উপর কম প্রভাব PEP এর জন্য সুপারিশ করা হয়। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

শিশুদের নিজস্ব বৈশিষ্ট্যগুলি উচ্চ ঝুঁকিপূর্ণ এক্সপোজারের প্রবণতা সৃষ্টি করে, যেমন মাথা এবং মুখের এক্সপোজার বা সারা শরীর জুড়ে একাধিক এক্সপোজার, সেইসাথে সম্ভাব্য বিলম্বিত চিকিৎসা পরিদর্শন, অসহযোগিতামূলক শারীরিক পরীক্ষা এবং আঘাতের পরে ক্ষত ব্যবস্থাপনা, জলাতঙ্ক শুরু হওয়ার উচ্চ ঝুঁকি সহ, প্রমিত পোস্ট-এক্সপোজার ব্যবস্থাপনায় কিছু চ্যালেঞ্জ তৈরি করে। মাথা এবং মুখের এক্সপোজারের উচ্চ ঝুঁকি এবং দ্রুত অগ্রগতির কারণগুলির মধ্যে রয়েছে:

① মাথা এবং মুখের স্নায়ু সমৃদ্ধ, এবং ভাইরাসগুলি আরও সহজে পেশী টিস্যু থেকে স্নায়ুতে প্রবেশ করতে পারে;

② কেন্দ্রীয় স্নায়ুতন্ত্রের কাছাকাছি, ভাইরাস রেট্রোগ্রেড এন্ট্রির জন্য অল্প সময়ের সাথে (ভাইরাস রেট্রোগ্রেড ডিফিউশন গতি প্রায় 5-100 মিমি/ডি) [2, 71]। সারা শরীর জুড়ে একাধিক এক্সপোজার মিস ক্ষত প্রবণ, এবং ভাইরাস প্রবেশের পরিমাণ তুলনামূলকভাবে বড়, এছাড়াও যুগান্তকারী সংক্রমণের প্রবণতা।

RmAb সুবিধার মধ্যে রয়েছে ভ্যাকসিন-প্ররোচিত সক্রিয় অনাক্রম্যতা এবং উচ্চ প্রতিরক্ষামূলক কার্যকারিতার উপর কম প্রভাব। উদাহরণ স্বরূপ, পেডিয়াট্রিক লেভেল III এক্সপোজার জনসংখ্যাতে Ormutivimab ইনজেকশনের কার্যকারিতা এবং নিরাপত্তা অধ্যয়নের তথ্য থেকে দেখা গেছে যে 7 তম দিনে, Ormutivimab ইনজেকশন + ভ্যাকসিন গ্রুপের সেরোকনভার্সন রেট HRIG + ভ্যাকসিন গ্রুপের তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল এবং 14 এবং 42 দিনে, নিরপেক্ষভাবে অরমুটিভিমাব ইনজেকশন + ভ্যাকসিন গ্রুপের নিরপেক্ষকরণের হার উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল। এইচআরআইজি + ভ্যাকসিন গ্রুপের [69]। অতএব, উচ্চ এক্সপোজার ঝুঁকিযুক্ত শিশুদের জন্য, RmAb-এর HRIG-এর তুলনায় সুস্পষ্ট সুবিধা রয়েছে।

আঙ্গুল, পায়ের আঙ্গুল, নাকের ডগা, কানের অরিকল এবং পুরুষের বাহ্যিক যৌনাঙ্গের মতো বিশেষ সাইট এক্সপোজারগুলি ক্লিনিকাল অনুশীলনে অস্বাভাবিক নয়। এই সাইটগুলিতে তুলনামূলকভাবে কম সাবকুটেনিয়াস নরম টিস্যু থাকে এবং কম তরল ভলিউম মিটমাট করতে পারে, প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টগুলির ইনজেকশন ডোজ সীমিত করে। কম্পার্টমেন্ট সিন্ড্রোম এবং টিস্যু নেক্রোসিসের মতো প্রতিকূল পরিণতি এড়াতে এই সাইটগুলির সর্বাধিক গ্রহণযোগ্য স্থানীয় পরিমাণ ব্যবহার করা উচিত। সমস্ত ক্ষত ইনজেকশন দেওয়ার পরে যদি প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট অবশিষ্ট থাকে, তবে এটি ভ্যাকসিন ইনজেকশন সাইট থেকে দূরে পেশীতে ইনজেকশন করা উচিত [3]। RmAb এর সুবিধা তার উচ্চতর পণ্য ঘনত্বের মধ্যে নিহিত। Ormutivimab Injection হল 200 IU/ml (প্রস্তাবিত ডোজ 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection হল 6 mg/2 ml (প্রস্তাবিত ডোজ 0.3 mg/kg), যখন HRIG হল 200 IU/2 ml (প্রস্তাবিত ডোজ 20 IU/kg)। একই দৈহিক ওজনের শিশুদের জন্য, RmAb ব্যবহার করে HRIG-এর তুলনায় মোট ইনজেকশন তরল পরিমাণ 50% কমাতে পারে, বিশেষ সাইটগুলিতে স্থানীয়ভাবে আরও নিরপেক্ষ অ্যান্টিবডি প্রাপ্ত করার অনুমতি দেয়, স্থানীয় প্রতিকূল প্রতিক্রিয়া হ্রাস করার সাথে সাথে সুরক্ষা উন্নত করে।

RmAb-এর উচ্চ নির্দিষ্ট কার্যকলাপের কারণে, মানবদেহে ইনজেকশনের মোট প্রোটিন সামগ্রী কম, কম সান্দ্রতা, এবং শারীরবৃত্তীয় অসমোটিক চাপের কাছাকাছি অসমোটিক চাপ, স্থানীয় ব্যথার প্রতিকূল প্রতিক্রিয়ার ঘটনা HRIG [68] এর চেয়ে কম। শিশুদের সাধারণত ব্যথা উদ্দীপনা কম সহনশীলতা আছে. কম ব্যথার সাথে RmAb ব্যবহার করলে প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট ইনজেকশনের সাথে বাচ্চাদের সম্মতি বাড়বে বলে আশা করা হচ্ছে।

ইয়াং লেই এট আল। [৭২] ৬টি লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনের সাহায্যে এইচআরআইজি এবং ওরমুটিভিমাব ইনজেকশনের বাইন্ডিং অ্যাক্টিভিটি বিশ্লেষণ করেছেন (ভেরিসেলা লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিন 1 এবং 2, জাপানিজ এনসেফালাইটিস লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিন, হাম-মাম্পস-রুবেলা সম্মিলিত লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিন এবং ফ্রি অ্যাটেনিউয়েটেড ভ্যাকসিন। ওরাল পেন্টাভ্যালেন্ট রিঅ্যাসোর্ট্যান্ট রোটাভাইরাস লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিন)। ফলাফলগুলি দেখায় যে এইচআরআইজি নির্বাচিত 6টি লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনের সাথে বিভিন্ন মাত্রার বাঁধাই করেছে, যখন Ormutivimab ইনজেকশনটি 6টি লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনের কোনটির সাথে আবদ্ধ হয়নি। এই সমীক্ষাটি পরামর্শ দেয় যে HRIG-এর লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনের সাথে অ-নির্দিষ্ট আবদ্ধতা রয়েছে, যা লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনগুলির প্রতিরোধ ক্ষমতাকে প্রভাবিত করতে পারে, অন্যদিকে Ormutivimab ইনজেকশনের অন্যান্য ভ্যাকসিনগুলির সাথে প্রায় কোনও হস্তক্ষেপ নেই। তাই, বর্তমান জলাতঙ্কের এক্সপোজার প্রতিরোধ এবং নিষ্পত্তি কাজের স্পেসিফিকেশন এবং HRIG নির্দেশাবলী স্পষ্টভাবে উল্লেখ করে যে HRIG ইনজেকশনের পরে প্রয়োজনীয় অন্যান্য লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনগুলি স্থগিত করা উচিত, তবে RmAb-কে স্থগিত করার কথা বিবেচনা করার প্রয়োজন নেই। তাই, অন্যান্য ভ্যাকসিনের প্রতিরক্ষামূলক প্রতিক্রিয়াতে হস্তক্ষেপ এড়াতে, যখন লাইভ অ্যাটেনুয়েটেড ভ্যাকসিনের সাথে ইমিউনাইজেশন প্রোগ্রামের টিকা দেওয়া শিশুরা একই সাথে জলাতঙ্কের এক্সপোজার অনুভব করে, যদি প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের প্রয়োজন হয়, PEP এর জন্য RmAb সুপারিশ করা হয়।

সুপারিশ 11: গুরুতর ইমিউনোডেফিসিয়েন্সি সহ জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জন্য, তারা পূর্বে ফুল-কোর্স রেবিস টিকা গ্রহণ করেছে কিনা তা বিবেচনা না করে, এই এক্সপোজারের জন্য স্ট্যান্ডার্ডাইজড ক্ষত ব্যবস্থাপনা এবং ফুল-কোর্স রেবিস টিকা ছাড়াও, রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টগুলিও ব্যবহার করা উচিত, RmAb-এর জন্য প্রস্তাবিত পাসসিভ ​​ইমিউনাইজিং এজেন্ট। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

একাধিক ইটিওলজি শিশুদের মধ্যে গুরুতর ইমিউনোডেফিসিয়েন্সি সৃষ্টি করতে পারে, যেমন CD4+ T লিম্ফোসাইট (CD4) সহ এইচআইভি-সংক্রমিত শিশুরা মান পূরণ করে না (5 বছরের কম: CD4 গণনা <25%; 5 বছর এবং তার বেশি: CD4 গণনা <200 কোষ/mm3) [73]। এই ধরনের শিশুদের জলাতঙ্ক ভ্যাকসিনের অপর্যাপ্ত প্রতিক্রিয়া থাকতে পারে। ডব্লিউএইচও সর্বোত্তম PEP পদ্ধতি ব্যবহার করার সুপারিশ করে, যার মধ্যে রয়েছে অত্যন্ত পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে ক্ষত সেচ, উচ্চ-মানের ভ্যাকসিনের সাথে সম্পূর্ণ কোর্স টিকা এবং উচ্চ-মানের প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের প্রয়োগ। যদি শর্তগুলি অনুমতি দেয়, অতিরিক্ত ভ্যাকসিন ডোজ প্রয়োজন কিনা তা মূল্যায়ন করতে RVNA 2-4 সপ্তাহে সনাক্ত করা যেতে পারে [2]। বর্তমান গবেষণায় দেখা গেছে যে RmAb-এর উচ্চ নিরাপত্তা, সক্রিয় রোগ প্রতিরোধ ক্ষমতার উপর কম প্রভাব এবং শক্তিশালী প্রতিরক্ষামূলক কার্যকারিতা রয়েছে, তাই সর্বোত্তম সুরক্ষা পাওয়ার জন্য এই পরিস্থিতিতে প্রথম পছন্দ হিসাবে এটি সুপারিশ করা হয়।

প্রস্তাবনা 12: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের যদি অনেক ক্ষত থাকে এবং শরীরের ওজন দ্বারা গণনা করা রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট সমস্ত ক্ষতে অনুপ্রবেশ এবং ইনজেকশনের জন্য অপর্যাপ্ত হয়, তাহলে ইনজেকশন দেওয়ার আগে পর্যাপ্ত পরিমাণে 0.9% সোডিয়াম ক্লোরাইড দ্রবণ দিয়ে যথাযথভাবে পাতলা করার পরামর্শ দেওয়া হয়। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের, বিশেষ করে অল্পবয়সী শিশুদের সাধারণত শরীরের ওজন কম থাকে। যদি ক্ষতগুলি তুলনামূলকভাবে গভীর এবং বড় হয়, বা সারা শরীরে একাধিক ক্ষত থাকে, তাহলে WHO জলাতঙ্ক ভ্যাকসিনের অবস্থানের নথি এবং চীনের বর্তমান জলাতঙ্ক এক্সপোজার প্রতিরোধ এবং নিষ্পত্তি কাজের স্পেসিফিকেশন উভয়ই 0.9% সোডিয়াম ক্লোরাইড দ্রবণ দিয়ে সঠিকভাবে রেবিস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টকে পাতলা করার সুপারিশ করে যাতে সমস্ত ক্ষত ভাল অনুপ্রবেশ নিশ্চিত করে। যদি প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট ব্যবহার না করে ক্ষত মিস করা হয়, তাহলে যুগান্তকারী সংক্রমণের ঝুঁকি থাকে। বর্তমানে, HRIG এবং RmAb যে ন্যূনতম ঘনত্বে মিশ্রিত করা যায় সে বিষয়ে গবেষণার এখনও অভাব রয়েছে।

VII. শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক এক্সপোজার জন্য টিটেনাস প্রতিরোধের নীতি

প্রস্তাবনা 13: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের জাতীয় আদর্শের প্রয়োজনীয়তা অনুসারে টিটেনাস প্রতিরোধ করা উচিত। (প্রমাণ স্তর: A, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা বেশিরভাগ ক্ষত স্তন্যপায়ী লালা দ্বারা দূষিত এবং উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ টিটেনাস এক্সপোজারের অন্তর্গত, বিশেষ করে বিড়ালের কামড়ের কারণে খোঁচা ক্ষত যা পুঙ্খানুপুঙ্খভাবে সেচ করা এবং জীবাণুমুক্ত করা সহজ নয়, টিটেনাস [74-75] হওয়ার সম্ভাবনা বেশি। 1 জানুয়ারী, 2000 থেকে অক্টোবর 30, 2022 পর্যন্ত চীনে প্রকাশিত 151 টি প্রাপ্তবয়স্ক টিটেনাস সাহিত্যের পর্যালোচনা এবং বিশ্লেষণ করা একটি গবেষণায় দেখা গেছে যে পশুর আঘাতের কারণে সৃষ্ট টিটেনাস 4.71%, আঘাতের কারণগুলির মধ্যে 5 তম স্থানে রয়েছে [76]। তাই, "র‍্যাবিস এক্সপোজার প্রিভেনশন অ্যান্ড ডিসপোজাল ওয়ার্ক স্পেসিফিকেশনস (2023 সংস্করণ)" টিটেনাস প্রতিরোধের বিষয়ে নতুন যোগ করা বিষয়বস্তু, যার জন্য জলাতঙ্ক প্রতিরোধ ও নিষ্পত্তি ক্লিনিকের প্রয়োজন যেগুলি টিটেনাস প্রতিরোধ ও নিষ্পত্তি করতে হবে যাতে টিটেনাস ভ্যাকসিন এবং তাদের প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট এবং তাদের প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্ট, টেটেনাস প্রতিরোধক এবং ক্লিনিকগুলিকে প্রতিরোধ করতে হবে। জলাতঙ্ক এক্সপোজার রোগীদের জন্য পদ্ধতি।

চীন 1978 সালে জাতীয় পরিকল্পিত টিকাদানে ডিটিপি ভ্যাকসিন অন্তর্ভুক্ত করা শুরু করে। অত্যন্ত বিশেষ পরিস্থিতি (যেমন অসুস্থতার কারণে ডিটিপি ভ্যাকসিন গ্রহণে ব্যর্থতা) ব্যতীত, বর্তমানে চীনে শিশুদের প্রাথমিক টিটেনাস টিকা দেওয়ার ইতিহাস রয়েছে। তাই, ন্যাশনাল হেলথ কমিশন কর্তৃক জারি করা "নন-নওনেটাল টিটেনাস ডায়াগনসিস অ্যান্ড ট্রিটমেন্ট স্পেসিফিকেশনস (2024 সংস্করণ)" অনুসারে, 11 বছরের কম বয়সী রেবিস এক্সপোজারে আক্রান্ত শিশুদের প্রাথমিক টিটেনাস ইমিউনাইজেশনের ইতিহাসের সাথে টিটেনাস প্রতিরোধের কথা বিবেচনা করার প্রয়োজন নেই। 11 বছরের বেশি বয়সী শিশুদের জন্য, যদি টিটেনাস টক্সয়েড উপাদান সম্বলিত ভ্যাকসিনের শেষ ডোজ থেকে এই আঘাতের সময়কাল ≥5 বছর কিন্তু <10 বছর হয়, উচ্চ-ঝুঁকিপূর্ণ টিটেনাস এক্সপোজারযুক্ত শিশুদের এই সময়ে বুস্টার ভ্যাকসিনের 1 ডোজ গ্রহণ করতে হবে; যদি টিটেনাস উপাদান সম্বলিত টিকার শেষ ডোজ থেকে এই আঘাতের সময়কাল ≥10 বছর হয়, তবে সমস্ত শিশুকে 1 ডোজ বুস্টার ভ্যাকসিন গ্রহণ করতে হবে; উপরের সমস্ত পরিস্থিতিতে, টিটেনাস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টের প্রয়োজন হয় না [৭৭]। 6 মাসের কম বয়সী শিশুদের জন্য যারা প্রাথমিক টিটেনাস ইমিউনাইজেশন সম্পন্ন করেনি, যদি টিটেনাস প্রতিরোধের মূল্যায়নের পরে প্রয়োজন হয়, টিটেনাস প্যাসিভ ইমিউনাইজিং এজেন্টগুলি অস্থায়ী প্রতিরোধের জন্য ব্যবহার করা যেতে পারে, এবং এটি আগে থেকে ডিটিপি ভ্যাকসিন পরিচালনা করার পরামর্শ দেওয়া হয় না। এর যুগপত ইনজেকশনজলাতঙ্ক ভ্যাকসিনএবং টিটেনাস ভ্যাকসিন সম্ভব। স্থানীয় প্রতিকূল প্রতিক্রিয়ার ঘটনা কমাতে, দুটি টিকা যথাক্রমে বাম এবং ডান ডেল্টয়েড পেশীতে ইনজেকশন দেওয়া যেতে পারে; যদি কোনো কারণে (যেমন জলাতঙ্কের টিকা দেওয়ার জন্য 2-1-1 টিকাদানের সময়সূচী ব্যবহার করে) তাদের একই ডেল্টয়েড পেশীতে ইনজেকশন দিতে হয়, তবে দুটি টিকার টিকা দেওয়ার স্থানগুলি কমপক্ষে 2.5 সেন্টিমিটার দূরে থাকা উচিত [3]।

অষ্টম। শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্ক এক্সপোজার পরে মনস্তাত্ত্বিক হস্তক্ষেপ

সুপারিশ 14: জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা শিশুদের মানসিক স্বাস্থ্যের দিকে মনোযোগ দেওয়া এবং PTSD প্রতিরোধ করার জন্য প্রয়োজন হলে মানসিক হস্তক্ষেপ করার পরামর্শ দেওয়া হয়। (প্রমাণ স্তর: B, সুপারিশের শক্তি: শক্তিশালী সুপারিশ)

শারীরিক ক্ষতির পাশাপাশি, শিশুদের মধ্যে জলাতঙ্কের এক্সপোজার শিশুদের মানসিক স্বাস্থ্যকেও প্রভাবিত করতে পারে কিন্তু দীর্ঘদিন ধরে অবহেলিত হয়েছে। মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে একটি সমীক্ষায় দেখা গেছে যে বেশিরভাগ চিকিৎসা প্রতিষ্ঠান কুকুর দ্বারা কামড়ানো শিশুদের মনস্তাত্ত্বিক সমস্যার জন্য হস্তক্ষেপের পরিকল্পনা বা হস্তক্ষেপের ব্যবস্থা স্থাপন করেনি [৭৮]। বাচ্চাদের কুকুর কামড়ানোর পরে সাধারণ মনস্তাত্ত্বিক ফলাফলের মধ্যে রয়েছে PTSD, সাইনোফোবিয়া, দুঃস্বপ্ন, এবং উদ্বেগের লক্ষণ এবং পরিহারের আচরণ [79], PTSD সবচেয়ে সাধারণ, বিশেষ করে গুরুতর কামড় বা মাথা এবং মুখের সাথে জড়িত। সাধারণ লক্ষণগুলির মধ্যে রয়েছে আঘাতমূলক ফ্ল্যাশব্যাক, বারবার দুঃস্বপ্ন, সাধারণ উদ্বেগ এবং হাইপারভিজিল্যান্স। চিকিত্সা না করা হলে, এই লক্ষণগুলি বছরের পর বছর ধরে চলতে পারে, যা শিশুদের সামাজিক এবং মানসিক বিকাশকে গুরুতরভাবে প্রভাবিত করে [৮০]। ঝান ঝিকুন এট আল। জানুয়ারি 2020 থেকে ডিসেম্বর 2022 পর্যন্ত গুয়াংজি ইউনিভার্সিটি অফ চাইনিজ মেডিসিনের অধিভুক্ত ইন্টারন্যাশনাল ঝুয়াং মেডিসিন হাসপাতালের অ্যানিমেল ইনজুরি ক্লিনিকে চিকিত্সা করা গুরুতর জলাতঙ্কের সংস্পর্শে থাকা 105 জন রোগীকে পূর্ববর্তীভাবে বিশ্লেষণ করে দেখা গেছে যে ≤14 বছর বয়সী শিশুরা সর্বোচ্চ অনুপাতের জন্য দায়ী। (4%)। আঘাতের এক বছর পরে, এই শিশুদের মধ্যে 40 টি টেলিফোনের মাধ্যমে অনুসরণ করা হয়েছিল, এবং 9 শিশুর (22.5%) UCLA PTSD-RI স্কোর ছিল ≥35, সম্ভাব্য PTSD নির্দেশ করে। সম্ভাব্য PTSD-এর ক্ষেত্রে, আহত প্রাণীরা বেশিরভাগই কুকুর ছিল, আঘাতের স্থানগুলি বেশিরভাগই মাথা ছিল এবং মহিলা রোগীরা পুরুষের চেয়ে বেশি ছিল। তাই, পর্যালোচনা বিশেষজ্ঞরা বিশ্বাস করেন যে জলাতঙ্কের সংস্পর্শে আসা শিশুদের মানসিক স্বাস্থ্যের দিকে মনোযোগ দেওয়া প্রয়োজন, PTSD সতর্ক থাকা উচিত এবং প্রয়োজনে যত তাড়াতাড়ি সম্ভব মানসিক হস্তক্ষেপ দিতে সহায়তা করার জন্য শিশু মনোবিজ্ঞান বিশেষজ্ঞদের পরামর্শ নেওয়া উচিত।

এই ঐক্যমত্য দেশে এবং বিদেশে বিদ্যমান সাহিত্য প্রমাণের উপর ভিত্তি করে তৈরি করা হয়েছে, যা চীনে শিশুদের জলাতঙ্কের সংস্পর্শ প্রতিরোধ ও নিষ্পত্তির বিষয়ে বিশেষজ্ঞের মতৈক্যে পৌঁছেছে। নতুন প্রমাণ আবির্ভূত হওয়ার সাথে সাথে এর বিষয়বস্তু আরও আপডেট করা যেতে পারে। এই সম্মতি শুধুমাত্র ক্লিনিকাল মেডিকেল কর্মীদের জন্য সুপারিশ প্রদান করে এবং বাধ্যতামূলক বল নেই। বিভিন্ন অঞ্চলে চিকিৎসা পরিবেশের পার্থক্যের কারণে, এই ঐক্যমত্য ব্যবহার করার আগে, প্রকৃত স্থানীয় অবস্থা এবং ব্যক্তিগত ইচ্ছাকে একত্রিত করাও প্রয়োজন।